L’assistenza al parto: come viene declinata nel Sud Italia

rilevazione relativa all’anno 2017

I dati rilevati per l’anno 2017 evidenziano che, a livello nazionale, l’ 89,5% dei parti è avvenuto negli Istituti di cura pubblici ed equiparati, il 10,4% nelle case di cura e solo lo 0,1% altrove (altra struttura di assistenza, domicilio, etc.). Naturalmente nelle Regioni in cui è rilevante la presenza di strutture private accreditate rispetto alle pubbliche, le percentuali sono sostanzialmente diverse. Nell’ambito del processo di riorganizzazione delle reti ospedaliere, le “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’ appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo” (Accordo del 16 dicembre 2010 tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano) hanno fissato la soglia di almeno 1.000 parti/anno quale parametro standard cui tendere per il mantenimento/attivazione dei punti nascita, riconducendo a due i precedenti tre livelli assistenziali definiti dal Progetto Materno-infantile – D.M. 24 aprile 2000. Al fine di caratterizzare i punti nascita sul territorio nazionale, in funzione della numerosità di parti annui, viene effettuata l’analisi congiunta dei dati rilevati attraverso le fonti informative del Certificato di Assistenza al parto e dell’Anagrafica delle strutture di ricovero. Analizzando più specificatamente vediamo:

Distribuzione regionale dei parti secondo il luogo dove essi avvengono
anno 2017
Regione		Punto nascita		Domicilio	Altro	Totale	% Non indicato errato	Parti
	pubblico	accreditato	privati

Abruzzo	100	0	0	0	0	100	0	9256
Molise	100	0	0	0	0	100	0	1803
Campania	56	44	0	0	0	100	0	50.265
Puglia	87,8	12,2	0	0,07	0	100	0	30.198
Basilicata	100	0	0	0	0	100	0	4.042
Calabria	100	0	0	0	0	100	0,33	14.092

Dalla tabella appare evidente come la totalità dei punti nascita in Basilicata sia pubblica e solo in Campania e Puglia siano presenti strutture accreditate.

Se si considera l’età della madre, notiamo come la distribuzione dei parti a seconda di essa è la seguente:

Regione	Classe d’età della madre				Totale parti	% Non indicato/errato
	<20	20-29	30-39	40+
Abruzzo	0,8	26,83	61,67	10,71	9.256	0
Molise	1,16	27,79	60,62	10,43	1.803	0
Campania	1,94	33,35	57,13	7,57	50.265	0,01
Puglia	1,6	29,61	59,59	9,2	30.198	0
Basilicata	0,84	26,51	62,25	10,39	4.042	0,05
Calabria	1,49	33,34	56,96	8,21	14.092	0,02

Come si evince, appare evidente come la classe più numerosa sia a livello nazionale che regionale(la Basilicata in primis) è quella che oscilla tra 30 e 39 anni e che, questa, non possa non essere vista come il risultato di un duplice fenomeno: le donne cercano innanzitutto una realizzazione professionale a cui accompagnano quella affettiva( come può essere la nascita di un figlio). Tendono perciò a spostare in avanti la prima gravidanza. La cosa, però, sottintende una certa mancanza della vicinanza statale alle donne in attesa. Un welfare attento dovrebbe cercare di favorire le donne in attesa di un figlio consapevoli, in un’ottica di lungo periodo, che è solo il ricambio generazionale la carta vincente per un rinnovamento della società.

Se si analizza la distribuzione dei parti a seconda del titolo di studio conseguito dalla madre si può notare come:

	classe di età
Titolo di studio:	<20	20-29	30-39	>40	totale
Elementare/media inferiore	81,1	39,8	22,1	21,1	27,8
Diploma superiore	17,6	47,8	42,7	41,4	43,7
Laurea	1,3	12,4	35,2	37,5	28,4

Al crescere del titolo di studio aumenta l’età della partoriente segno che la maternità difficilmente si concilia con il perseguimento di altre mete. Una nota a margine di questa tendenza è che sarebbe assolutamente necessario, per le donne che hanno o stanno conseguendo titoli di studio, cercare di ridurre le difficoltà in un contesto nel quale l’indice di natalità è già piuttosto basso.

Se si considera la distribuzione dei parti a seconda dell’età e della condizione professionale della madre si nota come:



stato professionale	classi di età				totale
	<20	20-29	30-39	>40
Occupata	4,1	34,7	62,8	69,9	54,7
Disoccupata	26,7	20,2	12	9,6	14,3
Casalinga	49,5	42	23,9	19,4	29
Studentessa	18,2	2,3	0,6	0,2	1,2
Altro	1,5	0,8	0,8	0,8	0,8

La percentuale delle madri lavoratrici occupate si concentri tra le classi di età > 30 anni.

Per quanto riguarda le indagini diagnostiche in gravidanza si nota come, a seconda di alcune caratteristiche delle gestanti, i dati varino significativamente a seconda della: cittadinanza, titolo di studio e dell’età. Le donne con cittadinanza straniera non si sottopongono ad alcun controllo nell’ 1,4% dei casi, rispetto ad una percentuale dello 0,5% per le donne italiane, e si sottopongono alla prima visita di controllo dopo l’undicesima settimana di gestazione nell’11,8% dei casi, rispetto al 2,5% delle donne italiane. Le donne con scolarità medio-bassa effettuano la prima visita più tardivamente: la percentuale di donne con titolo di studio elementare o senza nessun titolo che effettuano la prima visita dopo l’11° settimana di gestazione è pari al 12,9% mentre per le donne con scolarità alta, la percentuale è del 2,5%. Anche la giovane età della donna, in particolare nelle madri al di sotto dei 20 anni, risulta associata ad un maggior rischio di controlli assenti (3,2%) o tardivi (1° visita effettuata oltre l’undicesima settimana di gestazione nel 14,9% dei casi). Non si evidenziano variazioni significative in relazione allo stato civile della madre. L’analisi del decorso della gravidanza mostra che il decorso della gravidanza non influenza la numerosità delle visite di controllo effettuate

Distribuzione regionale delle visite di controllo effettuate in gravidanza


regione	visite di controllo in gravidanza				Totale
	nessuna	<0= 4	>4	totale
Abruzzo	0,4	7,1	92,5	100	9.256
Molise	0	7,5	92,5	100	1.803
Campania	0,7	16,7	80,3	97,6	50.265
Puglia	0,3	14,5	85,3	100	30.198
Basilicata	1	12,3	86,6	100	4.042
Calabria	0,2	25,2	74,5	100	14.092

Come si vede dalla tabella sopra riportata appare evidente che nel centro e nel nord dell’Italia la tendenza delle donne in attesa a sottoporsi a visite di controllo aumenti considerevolmente.

Le donne che si sottopongono ad ecografia nel periodo prenatale per escludere ed accertare la presenza di malformazioni sono sempre più numerose. Il numero di detti esami varia anche su base regionale. Nello specifico notiamo:

Distribuzione regionale delle ecografie effettuate in gravidanza

Regione	Ecografie per parto	Numero di ecografie (valore %)
		da 1 a 3	da 4 a 6	7 e +
Abruzzo	6,5	4,6	45,7	49,7
Molise	6,1	6,2	51,4	42,4
Campania	6,5	7,5	41,3	51,2
Puglia	6,3	4,9	48,3	46,8
Basilicata	7	3	30,4	66,6
Calabria	6,9	5,8	33,3	61

Interessante è poi vedere come l’andamento degli esami prenatali si distribuisce a seconda dell’età della madre:

Distribuzione regionale delle amniocentesi secondo l’età della madre

	< 25	25 – 29	30-34	35-37	38-40	>40	totale
Abruzzo	0,4	1,44	2,24	5,11	10,02	14,37	9.256
Molise							1803
Campania	3,66	3,95	5,1	11,16	17,56	24,69	50.265
Puglia	0,88	0,96	1,38	4,45	10,47	15,12	30.198
Basilicata							4.042
Calabria	1,36	1,25	2,18	10,59	18,05	23,01	14.092

Come è preventivabile, tendenzialmente all’aumentare dell’età della partoriente aumentano anche il numero di esami a cui è disposta a sottoporsi.

Interessante è poi considerare la durata della gestazione ed effettuare una classifica regionale.

I dati relativi alla durata della gestazione sono stati analizzati partendo dalla classificazione utilizzata in ambito internazionale europeo (European Perinatal Health Report 2013): 22- 27 settimane di gestazione (parti estremamente pre-termine); 28-31 (parti molto pretermine); 32-36 (parti moderatamente pre-termine); 37-41 (parti a termine); oltre 41 settimane di gestazione (parti post termine). La classe 32-36 (parti moderatamente pre-termine) è stata ulteriormente suddivisa nelle classi 32-33 e 34-36 al fine di esplicitare la prevalenza dei parti pre-termine tardivi.

Regione	età gestazionale classi
	22 – 27	28 – 31	32 – 33	34 – 36	37 – 41	> 41	totale parti
Abruzzo	0,2	0,6	0,8	4,8	93,5	0,1	9.256
Molise	0,2	0,6	0,5	5	93,3	0,3	1.803
Campania	0,3	0,65	0,7	4,7	92,8	1	50265
Puglia	0,4	0,7	0,9	5,3	92,5	0,3	30.198
Basilicata	0,3	0,4	0,4	4,4	94,2	0,3	4.042
Calabria	0,3	0,8	0,9	5,7	92	0,2	14.092

La durata della gravidanza è convenzionalmente stabilita in quaranta settimane. Questo arco di tempo è comunque approssimativo, tanto che i parti avvenuti tra la trentasettesima e la quarantunesima settimana rientrano comunque nella normalità. Come si evince dalla tabella sopra riportata il dato lucano è leggermente superiore rispetto a quelli registrati nelle regioni limitrofe

Interessante è poi notare la distribuzione regionale dei parti a seconda della tipologia di professionista presente al momento del parto. Dalla seguente tabella si evoncono le figure professionali che, in genere, sono presenti al momento del parto:

Distribuzione regionale dei parti secondo i professionisti sanitari presenti al momento del parto

Regione	Ginecologo	Anestesista	Pediatra e/o neonatologo	Ostetrica
Abruzzo	98,55	37,71	72,95	99,14
Molise	99,89	43,21	98	99,89
Campania	97,96	83,98	98,84	97,84
Puglia	96,75	51,78	94,27	87,62
Basilicata	97,7	42,08	95,65	83,92
Calabria	90,51	37,61	90,46	90,73

Distribuzione regionale dei parti secondo la modalità del travaglio


	modalità del travaglio
Regione	spontaneo		indotto		Totale parti senza cesareo d’elezione
	V.A.	%	V.A.	%
Abruzzo	5.316	74,2	1.851	25,8	7.298
Molise	1.020	81,3	235	18,7	1.255
Campania	26.904	89,6	3.107	10,4	31.259
Puglia	17.513	81,5	3.966	18,5	22.546
Basilicata	2.442	76,6	745	23,4	3.188
Calabria	9.222	84,8	1.659	15,2	10.886

Il momento del parto è un momento particolarmente delicato per la futura madre. Nella maggioranza dei casi, lei, preferisce avere accanto a sé il futuro padre del nascituro. Può tuttavia decidere di avere al proprio fianco un altro familiare o una persona di fiducia.

Parti vaginali: presenza in sala parto della persona di fiducia della donna

Regione	Padre	Altro familiare	Persona di fiducia

Abruzzo	80,37	6,03	13,6
Molise	96,99	0,93	2,07
Campania	62,6	36,57	0,83
Puglia	91,35	7,48	1,17
Basilicata	89,7	9,22	1,08
Calabria	74,51	20,88	4,62

Confermando la tendenza degli anni precedenti, nell’anno 2017 il 32,8% dei parti è avvenuto con taglio cesareo, con notevoli differenze regionali che comunque evidenziano che in Italia vi è un ricorso eccessivo all’espletamento del parto per via chirurgica. Rispetto al luogo del parto si registra un’elevata propensione all’uso del taglio cesareo nelle case di cura accreditate, in cui si registra tale procedura in circa il 49,6% dei parti contro il 30,9% negli ospedali pubblici. Il parto cesareo è più frequente nelle donne con cittadinanza italiana rispetto alle donne straniere: si ricorre al taglio cesareo nel 27,6% dei parti di madri straniere e nel 34,3% dei parti di madri italiane.

Distribuzione dei parti cesarei secondo la tipologia di struttura ospedaliera dove essi avvengono

regione	pubblico	casa di cura		totale
		accreditata	privata
Abruzzo	33,1			33,1
Molise	41,3			41,3
Campania	47,5	61,9		53,8
Puglia	41,3	47,9		42,1
Basilicata	37,3			37,3
Calabria	37,6			37,6

Distribuzione regionale della percentuale dei parti cesarei secondo la cittadinanza della madre

regione	Cittadinanza		totale parti
	italiana	straniera
Abruzzo	33,5	31,4	9.256
Molise	41,3		1.803
Campania	54,9	44,2	50.265
Puglia	42,5	36,4	30.198
Basilicata	37,3	44,4	4.042
Calabria	38,2	33,2	14.092

La distribuzione regionale dei parti cesarei secondo la cittadinanza della madre evidenzia che in Basilicata, a differenza che nelle altre regioni, la percentuale delle donne straniere che ricorrono al cesareo è maggiore di quella delle madri di nazionalità italiana.

Distribuzione dei parti cesarei secondo la cittadinanza e l’età della madre

Classe d’età della madre	tagli cesarei				totale tagli cesarei
	madre italiana		madre straniera
	V.A.	%	V.A.	%		%
<20	873	0,7	325	1,2	1.203	0,8
20-29	25.679	21,2	9.367	35,1	35.190	23,7
30-39	75.885	62,6	14.509	54,4	90.857	61,1
40 e +	18.776	15,5	2.455	9,2	21.365	14,4
Totale	121.252	100	26.665	100	148.670	100

Come si evince dalla tabella riportata, nelle classi di età tra 20 e 29 anni la percentuale delle madri italiane che ricorrono al taglio cesareo è inferiore a quello relativo alle madri straniere. Il totale delle madri italiane che ricorrono al taglio cesareo bella fascia di età 30-39 anni, invece, diventa superiore in questa fascia di età.

il ricorso al parto cesareo è consigliato solo in presenza di fattori di rischio per la salute del bambino o della madre.

Le cause più comuni che spingono a praticare un taglio cesareo sono le seguenti:

precedente taglio cesareo;
distocia, un termine medico che indica un parto difficile, a causa di varie ragioni, che richiede un intervento più complesso;
presentazione podalica, quando il bambino non si trova in posizione corretta, ovvero con la testa verso il basso;
distress fetale, altrimenti detta sofferenza fetale;
mancata risposta all’induzione farmacologica;
gestosi;
diabete gestazionale;
sospetta macrosomia fetale;
placenta previa;
distacco intempestivo di placenta;
prolasso di funicolo;
infezione materna da HCV;
tocofobia, ovvero la paura del parto.

A queste cause principali, si aggiungono altri fattori che possono spingere il ginecologo a optare per un taglio cesareo:

età materna avanzata;
gemellarità;
fattori sociali, culturali ed economici.

Come evidenziato nella classificazione precedente appare chiaro che il ricorso al taglio cesareo viene praticato principalmente nelle regioni meridionali dove è diventato una pratica diffusa. Inoltre i tagli cesarei primari sono maggiori dei tagli cesarei ripetuti perché tendenzialmente le madri italiane partoriscono un solo figlio.

Alla nascita, il peso medio di un essere umano varia dai 3,2 ai 3,4 kg. Sempre in base a dati statistici, quando viene alla luce, il 90% dei neonati fa registrare un peso variabile dai 2,5 ai 4,5 kg. Si definisce bambino di basso peso quello che, alla nascita, presenta un peso corporeo inferiore ai 2.500 grammi.

Distribuzione regionale dei nati vivi secondo il peso alla nascita

regione
peso alla nascita	< 1500	1500 – 2499	2500 – 3299	3300 – 3999	> 4000
Abruzzo	0,9	6,2	44,3	42,6	5,9
Molise	0,8	5,3	46,7	42	5,2
Campania	1	6,7	51,1	37,2	4,1
Puglia	1	6,1	45,4	41,6	5
Basilicata	0,9	5,8	49	39	5,2
Calabria	1,1	7	50,9	36,7	4,3

Per procreazione medicalmente assistita (PMA) si intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di ovociti umani, di spermatozoi o embrioni nell’ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza.
Questi procedimenti includono:

la inseminazione omologa
la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale
il trasferimento intratubarico dei gameti
il trasferimento intratubarico degli zigoti
il trasferimento intratubarico degli embrioni
la crioconservazione dei gameti e degli embrioni.

La legge 19 febbraio 2004, n. 40 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”, stabilisce che per risolvere problemi di sterilità o di infertilità è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita. Il ricorso è possibile quando non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per risolvere le cause di sterilità o infertilità.
L’Istituto Superiore di Sanità elabora annualmente per il ministro della Salute la relazione sull’attività delle strutture autorizzate ad eseguire le tecniche di procreazione medicalmente assistita, relazione che il ministro presenta al Parlamento entro il 30 giugno di ogni anno.
Il ministro della Salute definisce, inoltre, le linee guida contenenti l’indicazione delle procedure e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, che vengono aggiornate periodicamente, almeno ogni tre anni, in rapporto all’evoluzione tecnico-scientifica.
Le tecniche di PMA sono suddivise in Tecniche di I, II e III livello a seconda della loro complessità e del grado di invasività sia tecnica che psicologica.

Tecniche di I Livello

inseminazione intracervicale/sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale
induzione dell’ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale
eventuale crioconservazione dei gameti maschili.

Tecniche di II Livello

(procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda)

prelievo degli ovociti per via vaginale
fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET)
iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)
trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via transvaginale o guidata o isteroscopica
prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare)
eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti)

Tecniche di III Livello

(procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione)

prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo
prelievo degli ovociti per via laparoscopica
trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via laparoscopica.

Procreazione medicalmente assistita e LEA

Sino ad oggi le prestazioni di PMA erano erogate solo in regime di ricovero. Con i nuovi LEA:

sono state inserite nel nuovo nomenclatore della specialistica ambulatoriale tutte le prestazioni necessarie nelle diverse fasi del percorso di procreazione medicalmente assistita, omologa ed eterologa.
per tutte le spese connesse alle prestazioni di raccolta, conservazione e distribuzione di cellule riproduttive finalizzate alla PMA eterologa, è previsto un contributo il cui importo è fissato dalle singole Regioni

nel 2017 la distribuzione regionale delle tecniche di procreazione assistita si è così distribuita:

Distribuzione regionale dei parti con procreazione medicalmente assistita (PMA). Anno 2017

	Tecniche di procreazione medicalmente assistita (valore %)
Regione	Fecondaz. vitro e trasfer. embrioni nell’utero (FIVET)	Fecondaz. vitro tramite iniezione spermatoz. in citoplasma (ICSI)	Solo tratt. farmacolog. per induzione ovulazione	Trasf. gameti nelle tube di Falloppio gen. laparosc. (GIFT	Trasf. gameti maschili in cavita uterina (IUI)	altre tecniche	Totale parti con PMA
Abruzzo	42,6	48,3	1,1	2,3	4	1,7	176
Molise	non indicato
Campania	28,1	16,7	12,1	0,9	27,2	15	545
Puglia	54,5	32,4	3,7	1	4	4,3	299
Basilicata		76,1 13	0	0	2,2	8,7	46
Calabria	52,4	21	14,3	0	12,4	0	105

A livello nazionale circa il 4,3% dei parti con procreazione medicalmente assistita ha utilizzato trattamento farmacologico. La fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni in utero riguarda il 43,2% dei casi mentre la fecondazione in vitro tramite iniezione di spermatozoo in citoplasma riguarda il 35% dei casi e il 8,1% il trasferimento dei gameti maschili in cavità uterina. L’utilizzo delle varie metodiche è molto variabile dal punto di vista territoriale da come si evince in tabella soprastante.

Interessante è poi vedere la Distribuzione regionale dei parti con procreazione medicalmente assistita (PMA) secondo la modalità del parto:

Distribuzione regionale dei parti con procreazione medicalmente assistita (PMA) secondo la modalità del parto

Regione	spontaneo	cesareo	altro	Totale parti con PMA
Abruzzo	35,8	61,93	2,27	176
Molise	non indicato
Campania	42,39	56,51	1,1	545
Puglia	28,76	69,23	2,01	299
Basilicata	34,78	63,04	2,17	46
Calabria	36,19	58,1	5,71	105

Dalla tabella si evince come il taglio cesareo, indistantamente nelle varie regioni italiane, sia la modalità di parto più largamente diffusa.

La modalità di parto varia anche a seconda del titolo di studio della madre.

Distribuzione dei parti secondo il titolo di studio della madre e il tipo di procreazione
	elementare o nessun titolo	Media inferiore	Diploma superiore	Laurea o diploma Univ.	totale
PMA
no	99,09	98,77	97,68	96,35	97,61
si	0,91	1,23	2,32	3,65	2,39
totale	100	100	100	100	100

Dalla tabella si evince che la tendenza a fare figli senza ricorrere alla procreazione medicalmente assistita decresce in funzione del tipo di titolo di studio di cui, la madre, risulta essere in possesso. Dall’indagine risulta che, le madri che hanno un titolo di studio più basso, sono, alla fine, reticenti a ricorrere alle tecniche di fecondazione medicalmente assistita.

Sotto un profilo regionale vediamo che la tendenza a ricorrere PMA varia in questo modo

Distribuzione regionale della percentuale di parti con procreazione medicalmente assistita secondo il titolo di studio della madre

	% di gravidanze con PMA sul totale delle gravidanze
Regione	elementare o nessun titolo	Media inferiore	Diploma superiore	Laurea o diploma Univ.	totale
Abruzzo	2,05	1,14	1,65	2,69	1,9
Molise	non indicato
Campania	0,59	0,66	1,08	1,8	1,08
Puglia	0,32	0,56	0,91	1,7	0,99
Basilicata	0,42	1,19	1,28	2,04	1,14
Calabria	0,41	0,47	0,69	1,16	0,75